응 시 원 서

본인은 경기남부도박문제예방치유센터 직원 모집에 지원하기 위하여 아래와 같이 지원서를 제출합니다.

아래 기재사항 및 제출된 서류는 사실과 다름이 없으며 만일 허위로 판명되었을 때에는 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

접수번호________

(접수번호는 기재하지 마시오)

성 명		생년월일
연 락 처		이 메 일
지원분야	□ 팀장
첨부서류	1. 이력서 1부 2. 자기소개서 1부 3. 직무수행계획서 1부 4. 개인정보수집이용동의서 1부 5. 결격사유확인서 1부 6. 건강보험자격득실확인서(경력사항 확인용) 원본 1부 7. 경력(재직)증명서 사본 1부

20 .   .

지원자              서명

경기남부도박문제예방치유센터 귀중

이  력  서

인적사항	성 명		생년월일
연 락 처		E-mail
학력사항	기 간	전 공	학 위	구 분
년 월 ~ 년 월			□재학 □수료 □졸업
년 월 ~ 년 월			□재학 □수료 □졸업
년 월 ~ 년 월			□재학 □수료 □졸업
병역 사항	□ 미필 □ 군필 □ 면제(면제 및 조기 전역시 사유 : )
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일
경력사항	근무기간	근무처	직위	상근여부	담당업무
0000.00.00. ~0000.00.00.			□상근(주40시간)
□비상근(주 시간)
~
~
~
~
자 격 사 항	자격증	자격번호	취득시기	발행기관

우대사항	한국도박문제예방치유원, 지역센터 상근으로 1년이상 근무한 경력	□해당 □해당없음
	한국도박문제예방치유원 치유상담사 양성과정	□해당 □해당없음
	한국도박문제예방치유원 예방강사 양성과정	□해당 □해당없음

자 기 소 개 서

이 름 :        (서명)

* 작성요령

- 중요제목: 맑은고딕 13point 진하게

- 세부내용: 맑은고딕 11point

- 센터

- 학교명, 가족관계, 출신지, 신체조건 등 블라인드 채용에 위배되는 인적사항이 직ㆍ간접적으로 드러나지 않도록 유의

직무수행계획서

이 름 :        (서명)

도박중독 예방치유사업에 대한 이해와 향후 사업계획

* 작성요령

- 중요제목: 맑은고딕 13point 진하게

- 세부내용: 맑은고딕 11point

- 센터업무 및 도박중독 예방치유 사업에 대한 이해도

- 입사 후 직무수행계획

개인정보 수집•이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, Email주소, 학력사항, 병역사항, 경력사항, 자격사항, 기타사항(우대자 여부), 자기소개서 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 서류심사, 면접심사 등 입사지원 서비스 및 채용 관련 정보 제공, 채용 후 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다. ① 채용 여부 판단, 채용업무 관련 행정처리 등 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 주소, 연락처, Email주소 ③ 서류심사, 면접심사 등 지원자 평가에 이용: 출신학교, 취득학점, 병역사항, 경력사항, 자격사항, 근무경력사항 등 ④ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	채용접수 기간 내 보유하며 합격자는 계속 보유하고 불합격자는 즉시 폐기함
본 개인정보 수집, 이용 등에 아래의 사항에 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 일정이 지연되거나 채용심사 대상에서 제외됩니다. ※ 채용에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □       개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[민감정보 처리에 대한 동의]

수집하는 민감정보 항목	신상정보
민감정보 의 수집 및 이용목적	채용 및 채용관리
민감정보 의 보유 및 이용기간	채용접수 기간 내 보유하며 합격자는 계속 보유하고 불합격자는 즉시 폐기함
본 개인정보 수집, 이용 등에 아래의 사항에 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 일정이 지연되거나 채용심사 대상에서 제외됩니다. ※ 채용에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

민감정보 수집 및 이용에 동의함 □       민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부

하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20   년       월        일

이름 :                (인)

<개인정보관리 책임자>

소 속	개인정보관리책임자	이메일	연락처
경기남부도박문제예방치유센터	센터장	ggpgcc@gmail.com	031-243-8280

결격사유확인서

본인은 아래와 같이 직원채용과 관련하여 결격사유를 확인하였으며,

해당사항이 없음을 다음과 같이 확인합니다.

ㅇ 피성년후견인 또는 피한정후견인

ㅇ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자

ㅇ 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자

ㅇ 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우 그 선고유예기간 중에 있는 자

ㅇ 징계로 파면처분을 받은 때로부터 5년, 해임처분을 받은 때로부터 3년이 지나지 아니한 자

ㅇ 병역법에 의한 병역을 기피한 자

ㅇ 입사 시 제출서류 등 주요사항을 허위기재한 자

ㅇ 신체검사결과 해당업무에 정상적인 근무를 할 수 없다고 판단된 자

ㅇ 청소년 성보호에 관한 법률에 의한 범죄경력 조회결과 취업이 제한된 자

ㅇ 그 밖에 업무수행에 불가능하거나, 위와 상응하는 결격사유가 있다고 판단되는 자

20      년      월       일

이름 :                (인)

경기남부도박문제예방치유센터 귀중

■ [별지 제12호 서식] <개정 2016.9.23.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명
						영문 000
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 수원대학교 산학협력단(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」제29조의3에 따른 아동학대 범죄 전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
화성 서부 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]